Регистрационная форма участника

ИНСТРУКЦИЯ ПО РЕГИСТРАЦИИ НА МЕРОПРИЯТИЕ (скачать инструкцию)

Выберите из списка город и мероприятие, на которое производите регистрацию *

Отметьте в списке лекции, которые планируете посетить:

24.09.2020 г. - Трансторакальный эхокардиографический протокол (доступно мест - 0)

25.09.2020 г. - Протокол исследования шейных сегментов сонных и позвоночных артерий. (доступно мест - 0)

Укажите Ваши персональные данные:

Фамилия *

Имя *

Отчество (если есть)

Гражданство *

grvo_txt *

Дата рождения *

День

Месяц

Год

Ваша специализация *

Ультразвуковая диагностика

Функциональная диагностика

Ультразвуковая и функциональная диагностика

Контактный мобильный телефон

Контактный мобильный телефон *

ОБРАЩАЕМ ВАШЕ ВНИМАНИЕ, ЧТО НА 1 МОБИЛЬНЫЙ ТЕЛЕФОН МОЖЕТ БЫТЬ ЗАРЕГИСТРИРОВАН ТОЛЬКО 1 УЧАСТНИК! РЕГИСТРАЦИЯ НЕСКОЛЬКИХ УЧАСТНИКОВ С УКАЗАНИЕМ ОДНОГО МОБИЛЬНОГО ТЕЛЕФОНА ЗАПРЕЩЕНА!

Электронный адрес (обязательно укажите действующий электронный адрес - на него будет отправлено приглашение) *

Документ, удостоверяющий личность

Тип документа, удостоверяющего личность *

Паспорт гражданина РФ

Удостоверение личности (для граждан СНГ)

Загранпаспорт (для граждан СНГ)

Серия документа *

Номер документа *

Дата выдачи документа *

День

Месяц

Год

Наименование органа, выдавшего документ (укажите полностью, как указано в документе!) *

Код подразделения *

Направление Вашей деятельности в ультразвуковой диагностике (выберите один или несколько вариантов)

Эхокардиография

Ангиология

Общий ультразвук

Скелетно-мышечный ультразвук

Нейросонография

Органы женского таза

Органы мужского таза

Другое (укажите что именно)

spec_ex_txt

Возрастные категории Ваших пациентов (выберите один или несколько вариантов)

Младенцы

Дети и подростки

Взрослые

Какой ультразвуковой сканер (-ы) Вы используете в работе (укажите производителя и модель)

Адрес регистрации (прописки)

Почтовый индекс

Страна

Страна *

Область

Область *

Город (населенный пункт) *

Улица *

Номер дома *

Номер квартиры

Адрес фактического проживания

Совпадает с адресом регистрации

Почтовый индекс

Страна

Страна *

Область

Область *

Город (населенный пункт) *

Улица *

Номер дома *

Номер квартиры

Адрес для отправки документов (отправка осуществляется только на домашние адреса!)

Не хочу получать

Совпадает с фактическим адресом

Почтовый индекс

Страна

Страна *

Область

Область *

Город (населенный пункт) *

Улица *

Номер дома *

Номер квартиры

Укажите информацию о лечебном учреждении (в котором работаете в настоящее время):

Не работаю в настоящее время

Название *

Адрес

Почтовый индекс

Страна

Страна *

Область

Область *

Город (населенный пункт) *

Улица *

Номер дома *

Номер офиса (если есть)

Должность *

Стоимость заказанной литературы в рублях:
При оплате на конференции - 0 руб.
При оплате на сайте или банковским переводом до 20.04.2016 г. - 0 руб.

На конференции литературу можно оплатить как наличными денежными средствами, так и банковскими картами.

Отметьте в списке лекции, которые планируете посетить:

6.10.2017 г. - "Современные стандарты в общей ультразвуковой диагностики"

7.10.2017 г. - "Ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы"

Выберите способ получения документов

ФГУП «Почта России» (заказное письмо) – БЕСПЛАТНО

Курьерской службой «SPSR-EXPRESS» (Оплачивается дополнительно: по РФ – 1200 руб., в страны СНГ – 1500 руб.)

Отметьте лекции, которые Вы планируете посетить

В течение одного дня участник может посетить только одну лекцию. За дополнительную оплату участник может посетить несколько лекций в течение одного дня (1 500 руб. 00 коп. за каждую дополнительную лекцию). Просим обратить Вас особое внимание в целесообразности выбора дополнительных лекций, т.к. лекция каждого модератора проходит в режиме полного дня (с 9 до 18 часов)!

28.09.2017

«Гипо- и гипердиагностика при ультразвуковом исследовании органов малого таза у женщин» (И.А. Озерская)

«Актуальные вопросы эхокардиографии в диагностике диастолической дисфункции, кардиомиопатий, перикардитов и врожденных пороков сердца» (Б.В. Благодир)

«Возможности компрессионной эластографии в клинической практике» (Н.А. Постнова)

29.09.2017

«Актуальные вопросы ультразвуковой диагностики в акушерстве» (М.И. Агеева)

«Актуальные вопросы ультразвукового исследования каротидных артерий и артерий верхних конечностей» (Б.В. Благодир)

«Актуальные вопросы ультразвукового исследования предстательной железы» (А.И. Громов)

30.09.2017

«Основные принципы ультразвуковой визуализации заболеваний опорно-двигательного аппарата» (Д.В. Беляев)

«Актуальные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии» (А.А. Махотин)

«Возможности НСГ в диагностике инсультов (геморрагический и ишемический) у детей и взрослых» (И.В. Солодкова)

Меню

Стоимость участия в конференции: 0 руб. 00 коп.
* скидка 10% для действующих членов ЕАСУФД будет применена после регистрации при совпадении номера телефона и фамилии

Номер участника программы "ЭКСПЕРТ"

Участие оплачивается *

Информация о плательщике

ИНН организации *

Полное наименование организации (индивидуального предпринимателя) *

Кратное наименование организации *

Юридический адрес

Страна

Область

Область *

Город (населенный пункт) *

Улица/проспект/мкрн. *

Номер дома *

Номер офиса (если есть)

Фактический адрес

Совпадает с юридическим адресом

Страна

Страна *

Область

Область *

Город (населенный пункт) *

Улица/проспект/мкрн. *

Номер дома *

Номер офиса (если есть)

Адрес для отправки документов

Совпадает с фактическим адресом

Страна

Страна *

Область

Область *

Город (населенный пункт) *

Улица/проспект/мкрн. *

Номер дома *

Номер офиса (если есть)

Реквизиты

Банк

БИК банка

Кор. счет

Расчетный счет организации (индивидуального предпринимателя)

Реквизиты

БИК банка

ИИК (расчетный счет)

ИИН/БИН

Наименование банка

РНН

Укажите реквизиты организации в свободной форме (индивидуальный налоговый номер, банковские реквизиты) *

Руководитель

Фамилия *

Имя *

Отчество

Действует на основании *

Действует на основании иного *

Дата документа *

День

Месяц

Год

Договор будет подписан руководителем

Укажите ФИО лица, кем будет подписан договор

Фамилия *

Имя *

Отчество

Действует на основании *

Действует на основании иного *

Дата документа *

День

Месяц

Год

Откуда узнали о мероприятии

Письмо по электронной почте

Письмо по обычной почте

От коллег (знакомых, друзей)

Факс

SMS-рассылка

Через поиск в интернете (нашел сайт)

Из группы в социальных сетях

Другое (укажите источник получения информации)

source_txt

Ознакомлен и согласен с условиями договор-оферты >>

Ознакомлен и согласен с условиями договор-оферты

ИНСТРУКЦИЯ ПО РЕГИСТРАЦИИ НА МЕРОПРИЯТИЕ (скачать инструкцию)

Я настоящим выражаю согласие на осуществление «МЕДТРЕЙН» (ООО) обработки (действий, совершаемых с использованием средств автоматизации или без таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, извлечение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение), моих персональных данных, указанных в настоящей анкете, в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных». Политика обработки и защиты персональных данных >>

Согласие *